확  인  서

광주광역시 군 공항 소음피해소송과 관련하여 위 소송사건의 원고          (이하, ‘망인’이라 함)가 사망하였는바, 이에 망인의 법정상속인들은 위 망인이 위 사건 소송결과에 따라 수령하게 될 손해배상금을 아래 수령인이 수령하는 것으로 합의하였기에, 망인의 손해배상금을 아래 기재 수령인에게 지급하여 주시기 바라며, 그 지급으로 인하여 향후 어떠한 문제제기도 하지 않을 것을 확약합니다.

수령인

※수령인은 수령 받은 배상금에 관한 문제 발생시 일체의 책임을 질 것을 확약합니다.

성  명 :                   (인)        (주민번호:        -           )

주  소 :

연락처 :

망인의 상속인

1. 성명 :            (주민번호:         -        ) (인), 연락처:

2. 성명 :            (주민번호:         -        ) (인), 연락처:

3. 성명 :            (주민번호:         -        ) (인), 연락처:

4. 성명 :            (주민번호:         -        ) (인), 연락처:

5. 성명 :            (주민번호:         -        ) (인), 연락처:

(상속인이 많은 경우 별지로 작성하고 간인하여 주시기 바랍니다)

첨부 : 1. 망인의 기본증명서, 가족관계증명서 (상세), 제적등본

2. 수령인의 통장사본, 신분증사본

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법무법인 서석   귀중